דיספאריניה
דיספאריניה (Dyspareunia, מיוונית: "זיווג רע") היא סימפטום המתואר כיחסי מין המלווים בכאב בשל סיבות רפואיות או נפשיות. הסימפטום מדווח כמעט תמיד על ידי נשים אך הבעיה יכולה להופיע גם בקרב גברים. הגורמים לכאבים הם לרוב ברי-טיפול. דיספאריניה היא סימפטום שכיח המשפיע על עד לחמישית מהנשים בשלב כלשהו בחייהן.
בדיקה רפואית של דיספאריניה מתמקדת תחילה בגורמים פיזיים אשר יש לשלול לפני שבוחנים סיבות פסיכוגניות ורגשיות. במרבית המקרים, נשלל הגורם הפיזי והוא אינו מקור הבעיה. בעיה פיזית עשויה להיות מקרה שבו רצפת האגן והשרירים מתכווצים באופן לא רצוני ("עווית הנרתיק" - vaginismus).
ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי (DSM-IV) דיספאריניה נמצאת כאשר המטופל מתלונן על יחסי מין כואבים, מתמשכים או חוזרים, לפני הביאה או לאחריו, אשר אינם נגרמים באופן בלעדי עקב סיכה נרתיקית (יובש בנרתיק) או עקב עווית הנרתיק. מבחינה קלינית, קשה לעתים להפריד בין דיספאריניה מעווית הנרתיק הואיל ומקורו של עווית הנרתיק עשוי להיקשר להיסטוריה של יחסי מין כואבים. חשוב לברר האם דיספאריניה היא נרכשת או מולדת והאם היא כללית או תלוית-מצב. בדיקה מעמיקה יותר תברר האם הכאב הוא שטחי או עמוק, והאם מקורה בפתח הנרתיק או בעומק צוואר הרחם. יש להכיר בגורמים פסיכולוגיים אפשריים גם אם ניתן לאתר את מקור הכאב בבדיקה גופנית. ויכוח התעורר לאחר תיקון הטקסט של המהדורה הרביעית של ה-DSM, בנוגע לסיווג דיספאריניה כהפרעת כאב במקום הפרעת מין, או הסרתה לחלוטין מהמדריך.
תסמינים אצל נשים
אישה החווה יחסי מין כואבים עשויה להיות מוסחת מתחושת ההנאה וההתרגשות אשר בדרך כלל מלוות יחסי מין וגינאליים. קיימת ירידה בכמות הסיכה הטבעית והיצרות של הנרתיק. החדרת הפין כאשר יש יובש בנרתיק ונרתיק צר גורמת לכאבים. אישה עשויה לחוש כאב גם לאחר שהגורם הראשוני לכאב הוסר (כגון פיום הערווה / אפיזיוטומיה שנתרפא), פשוט מפני שהיא מצפה לכאב. ניתן לסווג דיספאריניה על סמך הזמן שחלף מאז שהאישה הרגישה לראשונה את הכאב:
- במהלך השבועיים הראשונים של הסימפטומים, דיספאריניה אשר נגרמת על ידי חדירה כואבת או על ידי תנועה של הפין בתוך הנרתיק או על ידי חדירה עמוק, נגרמת בדרך כלל על ידי מחלה או פציעה באגן הירכיים.
- לאחר השבועיים הראשונים עשוי מקור הבעיה לגרום לכאב, אך ייתכן גם כי מקור הבעיה נעלם, והכאב נגרם עקב הציפייה לכאב בנרתיק יבש וצר.
גורמים
קיימים גורמים רפואיים רבים לדיספאריניה וניתן לחלק אותן לסיבות מולדות ונרכשות. להלן רשימה חלקית:
- מולדות
- דלקת רירית הרחם (אנדומטריוזיס)
- חיץ הנרתיק (vaginal septa)
- קרום בתולים עבה
- היפופלזיה של ה-vaginal orifice
- ציסטות בשחלות גורמות לכאב עמוק
- נרכשות
- זיהומים (קנדידה, כלמידיה, דלקת בדרכי השתן, טריכומונה, מחלה דלקתית של האגן)
- דלקת מבוא העריה בפות (וסטיבוליטיס)
- גידולים (ברחם, למשל) עשויים לגרום לכאב עמוק
- יובש, במיוחד לאחר גיל המעבר
- דלקת בשלפוחית השתן
- צניחה של הרחם
- ליכן סקלרוזוס (מחלת עור)
- סיבוכים ניתוחיים, כוללת כריתת דגדגן אשר הביא לצמצום פתח הנרתיק עקב הצטלקות.
- נרכשות ו/או מולדות
- רחם אחורית (Retroverted uterus)
- עווית הנרתיק (Vaginismus)
בסקר דני נמצא קשר סטטיסטי מובהק בין מילת גברים לבין דיספאריניה בקרב נשים. 12% מבנות הזוג של גברים נימולים דיווחו על דיספאריניה לעומת 3% בקרב בנות זוג של גברים ערלים.
גורמים פיזיים
מצבים פיזיים רבים יכולים לגרום לכאב בזמן מגע מיני, ומסיבה זו יש לבצע בדיקה גופנית מדוקדקת ולבדוק לעומק את ההיסטוריה הרפואית של המטופלות. בקרב נשים, בין הגורמים הפיזיים ניתן לכלול זיהומים של הנרתיק, צוואר רחם, דרכי השתן והחצוצרות (אורגניזמים פטרייתיים [ובעיקר קנדידה], כלמידיה, טריכומונה ועוד), אנדומטריוזיס, צלקת רקמתית עקב ניתוח (לאחר אפיזיוטומיה, למשל), ציסטות בשחלות וכן גם גידולים. מעבר לכאבים עקב זיהומים כמו הרפס, גם גורמים אנטומיים כגון שרידים של קרום הבתולים, עשויים לגרום לדיספאריניה, על פי מחקר שנערך על ידי הזוג סארל ב-1989. מחסור באסטרוגן מהווה גם הוא גורם שכיח לדיספאריניה, במיוחד בקרב נשים בגיל המעבר. יובש בנרתיק מהווה גורם שכיח בקרב נשים מניקות. נשים שעברו טיפול הקרנה עקב גידול ממאיר באזור האגן, עשויות לחוות דיספאריניה עקב ניוון דפנות הנרתיק ורגישותן. תסמונת סיוגרן, מחלת חיסון עצמי הפוגעת בייצור רוק ודמעות, גורמת לעתים גם ליובש נרתיק.
דיספאריניה נחשב כיום לאחד הסימפטומים הראשונים לדלקת אינטרסטיציאלית בשלפוחית השתן (IC). החולים בה חשים אי נוחות וכאבים בשלפוחית השתן במהלך יחסי מין או לאחריו. גברים עם IC חשים כאב בעטרת הפין ברגע השפיכה. נשים עם IC חוות כאב ביום למחרת, עקב התכווצות של שרירי רצפת האגן.
גורמים פיזיים בקרב גברים
כאב ביחסי מין עשוי להתרחש גם בקרב גברים אשר לכך מספר גורמים פיזיים. ישנם גברים החשים כאב באשכים או בעטרה מיד לאחר השפיכה. זיהומים של הערמונית, שלפוחית השתן ושלפוחית הזרע עשויים לגרום לתחושת צריבה או גירוד עז לאחר השפיכה. גברים הסובלים מדלקת אינטרסטיציאלית בשלפוחית השתן עשויים לחוש כאב בסמוך לרגע השפיכה. דלקת השופכה ודלקת הערמונית עשויים לגרום לגבר חוסר נוחות בעת עוררות מינית (זקפה). מומים אנטומיים מולדים של איבר המין, וכן מומים עקב מילה, כגון מחלת פיירוני, יכולים לגרום לכאב בזמן משגל. עורלה הדוקה מידי היא אחת הסיבות ליחסי מין כואבים, בדרך כלל ביחסי המין הראשונים או לאחר הידוק או הצטלקות עקב דלקת או זיהום באיבר המין. יחסי מין חזקים או אוננות חזקה, עשויים לגרום לקרעים קטנים ברסן העורלה ולכאבים.
אבחנה
מטופלים רבים ייבדקו על ידי מספר רופאים בטרם יוחלט מהו האבחון הנכון. גינקולוגים רבים אינם מכירים את כל הגורמים לבעיה זו, אך המודעות לכך מתרחבת עם הזמן. הסובלים לעתים מהססים לפנות לטיפול רפואי עקב כאב כרוני בפות, בדרך כלל מפני שהתסמינים מתחילים כאשר הן מתחילות לקיים יחסי מין. יתר על כן, היעדר תסמינים גלויים גורמים להן להאמין כי הכאב נמצא רק "בראש שלהן".
תלונות על כאב מיני, קרי דיספאריניה או כאב כרוני בפות (וולוודניה; vulvodynia), נופלות בדרך כלל לאחת משלוש קטגוריות: כאב בפות (פתח הנרתיק או באיברי המין החיצוניים), כאב בנרתיק או כאב עמוק. בנוסף, ניתן לחלק דיספאריניה לתת-סוגים: דלקת מבוא העריה, ניוון נרתיקי, דיספאריניה עמוקה או כאבי אגן.
דלקת מבוא העריה (VVS) היא תת-סוג הנפוץ ביותר המשפיע על נשים לפני גיל המעבר. הסובלים ממנה מדווחים על כאב מקומי "בוער" או "חותך", ולעתים על כאבים ביחסי מין.
ניוון נרתיקי כמקור לדיספאריניה נמצא לרוב אצל נשים לאחר גיל המעבר, עקב מחסור באסטרוגן. המחסור גורם להיעדר סיכוך מתאים, הגורם לחיכוך כואב במהלך יחסי מין.
בקרב נשים עם VVS או עם ניוון נרתיקי, הכאב קשור לחדירה או לאי-נוחות בחלק הקדמי של הנרתיק. ישנן נשים, לעומת זאת, המדווחות על כאב עמוק יותר בנרתיק או באגן. מעט מאוד ידוע על סוגים אלו של כאבים עמוקים, מלבד הקשר שלהם לבעיות גניקולוגיות כגון אנדומטריוזיס, ציסטות בשחלות או מחלה דלקתית באגן.
דיספאריניה היא בעיה מורכבת, ולעתים נגרמת על ידי יותר מגורם אחד.
טיפול
לאחר האבחון המתאים, הלוקח בחשבון את ההיסטוריה השלמה של המטופלת, ולאחר שנבדק האגן וזוהה מקור הכאב (לפעמים על ידי החדרת מכשיר רפואי לתוך הנרתיק כדי לגרום לכאב), יש לטפל בדיספאריניה על ידי נקיטת הצעדים הבאים:
- יש להסביר למטופלת מה קרה, כולל זיהוי מקום הכאב וגורמיו. יש להבהיר כי הכאב בדרך כלל נעלם עם הזמן או יופחת באופן משמעותי. רצוי להסביר זאת גם לבן זוגה ולעודד אותו לתמוך במטופלת.
- הסרת מקור הכאב בעת הצורך.
- עידוד המטופלת ללמוד על גופה, לחקור את האנטומיה שלה וללמוד כיצד היא נהנית ממגע מיני וליטופים.
- עידוד בני הזוג להוסיף חוויות מיניות נעימות ומרגשות לקשר הרגיל שלהם, כגון רחצה יחדיו (שבו המטרה העיקרית היא לא ניקיון), ליטופים ללא יחסי מין, וכדומה. ביחסי מין שבהם ניתנה לאישה הזדמנות להתכונן ליחסי מין וגינאליים (משחק מקדים), יש כמות גדולה יותר של סיכה הנרתיקית והתרחבות של הנרתיק. לפני קיום יחסי המין, ניתן ליהנות גם ממין אוראלי להרגעת הנרתיק ולסיכוכו (בתנאי שהמשתתפים חשים בנוח עם אקט מיני זה).
- שימוש בחומר סיכה מתאים, הימנעות מהשימוש בחומר מבוסס-נפט (וזלין). קרם לחות עשוי להיות מומלץ כחומר סיכה אלטרנטיבי, אלא אם המטופלים משתמשים בקונדום או בחומר אחר עשוי לטקס. יש למרוח בנדיבות חומר סיכה על הפין ועל פתח הנרתיק / פי הטבעת.
- הנחיית המטופלת להחזיק את הפין בעת החדירה ולשלוט בו בעצמה, במקום לאפשר לגבר לבצע את החדירה.
- בכאב בעת חדירה עמוקה בגלל פציעה או מחלה באגן: החלפת ההתנוחה המינית לתנוחה המאפשר חדירה עמוקה פחות. חדירה עמוקה ניתן להשיג כאשר האישה שוכבת על גבה, ברכיים צמודות לגופה ורגליה מעל הגבר החודר. חדירה מינימלית יותר ניתן להשיג כאשר האישה שוכבת על גבה כשרגליה שטוחות לפניה וקרובים ככל האפשר האחד לשני. ניתן להשתמש במכשיר המגביל את עומק החדירה.
- פיזיותרפיה ידנית (טכניקת וורן) המטפלת במחלה דלקתית באגן או בנרתיק.
- טיפול באסטרוגן מתאים למצבים של יובש בנרתיק – בדרך כלל בקרב נשים בגיל הבלות. במקרים מסוימים, גם ניתוח יכולה להיות אופציה.