סרטן הפות

סרטן הפות (באנגלית- Cancer of vulva) אינו סרטן שכיח, והוא מהווה כ- 5% מסוגי הסרטנים הגניקולוגיים אצל נשים. סרטן הפות נפוץ יותר אצל נשים מבוגרות, ובעיקרו הוא מופיע בתקופה שלאחר סיום הווסת (פוסט-מנופאוזה). הגיל הממוצע בו מאבחנים את הסרטן הוא גיל 65, כאשר 90% מסוגי הסרטן בפות הם מסוג סרטן תאי קשקש (Squamous cell carcinoma). בתחילת המאה ה-21 חלה עלייה בשכיחות סרטן זה אצל נשים צעירות יותר, בעיקר לאור הקשר שבין נגיף הפפילומה האנושי- HPV לסוג סרטן זה (בנוסף לקשר שיש לנגיף זה לסרטן צוואר הרחם. לרוב יש איחור של כ- 6-12 חודשים בדיווח על סימפטומים הקשורים לסרטן זה. למרות הגיל המבוגר של חלק רב מהחולות, והממצא הגדול יחסית של סרטן השכיח ברוב המקרים, הסרטן ניתן להסרה כירורגית כאשר סטייג' 1 ו- 2 של המחלה הם בעלי פרוגנוזה ממוצעת של מעל 90% שרידות לאחר 5 שנים.

ממצאים נוספים בבדיקה גופנית שניתן לראות הם השמנת יתר, יתר לחץ דם, וגירוי כרוני של הפות שהיא משנית לתהליכים כגון סוכרת.

נגעים טרום סרטניים

באופן כללי, נגעים טרום ממאירים בפות מתרחשים הן אצל נשים טרם המנופאוזה והן לאחר מכן, כאשר הגיל החציוני לנגעים אלו הוא גיל 40. התסמין הנפוץ ביותר הוא גרד, אשר נראה ביותר מ- 60% מהנשים.

בדומה לסרטן צוואר הרחם, מדורגים נגעים טרום סרטניים בפות על פי מידת הדיספלסיה שלהם – VIN1, VIN2, VIN3- כאשר VIN3 מאופיין כקרצינומה in situ. עם זאת, שלא בדומה לסרטן צוואר הרחם אשר מתחיל לרוב מאזור הגבול שבין צורות אפיתל שונות, סרטן הפות מאופיין על ידי נגעים דיספלסטיים במקומות שונים. נגעים אלו יכולים להיות קטנים או מפושטים, יחידים או מרובים, ולעיתים הם יוצרים מעין פפולות בצבעים שונים. לרוב, הנגעים הם לבנים והיפקר-קרטוטיים, אולם יכולים להופיע גם בצבעים שונים. יש לערוך קולפוסקופיה ונטילת ביופסיה מנגעים אלו על מנת לאפיינם. אצל נשים לאחר המנופאוזה, נגעים אלו נוטים להיות מולטיפוקאליים יותר.

הטיפול בנגעים טרום סרטניים אלו תלוי בתוצאות הביופסיה, וכולל אופציות שונות. כך למשל, במידה ומדובר בנגע קטן, יש להעדיף כריתה מקומית נרחבת של הנגע ושוליו (לרוב מסתפקים בשוליים של 1 ס"מ). במידה ויש מספר מוקדים של נגעים, ניתן לבחור בצריבה על ידי לייזר, אולם דרך זו כואבת יחסית ולא מאפשרת נטילת ביופסיה. במידה ויש נגע נרחב יותר, יש להעדיף כריתה שטחית של הפות (Superficial vulvectomy), ולאחר מכן השמת שתל עור. טיפול בכימותרפיה מסוג 5FU, קריותרפיה וטיפול פוטודינמי הם טיפולים שלעיתים עוזרים בחלק מן המקרים, אולם ניתוח הינו הטיפול הדפינטיבי למקרים של נגעים טרום סרטניים. על נשים עם נגעים שטופלו להיות במעקב למשך מספר שנים, מאחר והמחלה נוטה לערב אזורים נוספים כגון הנרתיק וצוואר הרחם. על נשים אלו לעבור קולפוסקופיה מדי 3-4 חודשים עד שאין הוכחות להימצאות המחלה למשך שנתיים. לאחר מכן יש לערוך בדיקות וגינליות מדי חצי שנה.

פתולוגיה

סרטן מסוג תאי קשקש (Squamous cell carcinoma) הוא סוג הסרטן הכי שכיח מתוך כלל הסרטנים בפות. לרוב, סרטן זה מערב את השפתיים הגדולות והקטנות (65%) וברבע מן המקרים יש מעורבות של הדגדגן או הפרינאום. יותר משליש מהגידולים מערבים את הפות באופן דו צדדי. הפתולוגיה של סרטן זה מדורגת לפי מידת התמיינות התאים- GRADE. עם זאת, הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר לצורך הערכת חומרת הסרטן הוא מידת המעורבות הלימפטית של הסרטן (למעט גידול ספציפי הנקרא verrucous carcinoma, אשר אינו מתפשט לבלוטות לימפה, ולכן הטיפול בו אינו כולל הוצאת בלוטות לימפה).

קיימים סוגים שונים ונוספים של סרטן הפות שאינם מסוג סרטן תאי קשקש, כגון BCC, סרטן מסוג מלנומה וסרטן של בלוטות ברתולין. מלנומה מהווה 5% מסרטן הפות, והוא הסרטן השני בשכיחותו לאחר סרטן תאי קשקש.

תסמינים קליניים

התסמינים הקליניים של סרטן הפות כוללים גרד בפות או מסה בפות, ביותר מ- 50% מן המטופלות. לעיתים קיימות תלונות על דימום או כאב, אולם אצל 20% מן המטופלות אין תסמינים כלל. כרבע מן החולות דיווחו כי הן קיבלו טיפול חלקי או טיפול כגון משחות וקרמים, ללא שנלקחה ביופסיה.

הטיפול

ביצוע הסטייג'ינג והטיפול לסרטן הפות הוא כירורגי. טרם תחילת הטיפול יש לערוך בדיקות גופניות ומלאות לרבות בדיקה ציטולוגית מצוואר הרחם ווולווסקופי. כמו כן יש להשלים בדיקות דם ושתן, צילום חזה ו- CT. ברוב המקרים מומלץ תהליך הכנת מעיים, במיוחד אם העור באיזור הפרינאום מוסר. באופן היסטורי, הניתוח שבוצע כלל כריתה רדיקלית של הפות וכריתת בלוטות לימפה אזוריות. כיום, הנטייה היא לבצע ניתוח פחות רדיקלי, שכולל כריתה רחבה רדיקלית מקומית של הגידול העיקרי עם דיסקציה של בלוטות לימפה אינגווינליות. מידת הכריתה והטיפול שלאחר מכן תלויים בסטייג' עצמו. כך למשל-

• במקרים בהם מדובר בסטייג' 1 של המחלה (הגידול מוגבל לפות או לפרינאום והוא פחות מ-2 ס"מ בקוטר, ללא גרורות)- הטיפול הוא כריתה רדיקלית מקומית עם שוליים של 1-2 ס"מ.
• כאשר הנגעים מעורבים משני הצדדים או מערבים את קו האמצע, יש לבצע בנוסף לכריתה עצמה של הנגע, גם כריתת בלוטות לימפה אינגויננליות ופמורליות בשני הצדדים.
• כאשר הוכח לאחר הניתוח כי הגידול מערב בלוטות לימפה, יש לטפל בהקרנות.
• במקרים בהם הגידול מתקדם מאוד, כשניתן למשש בלוטות לימפה קשות וכיביות, נסיון לכריתתן הביא לתוצאות שאינן טובות מבחינה פרוגנוסטית. במקרים כאלו מומלץ לטפל בכימותרפיה ובקרינה טרום הניתוח. הטיפולים הכימותרפיים המקובלים הם מתן ציספלטין ו- 5FU.

הסיבוך השכיח ביותר של ניתוח הינו פתיחה של הפצע הניתוחי או wound breadown. סיבוך זה קשור למידת העור שהוסרה במהלך התהליך, ויש לשים שתל עור לאחר מכן על מנת לזרז את ההחלמה.

פרוגנוזה

לאחר הניתוח, יש להיות במעקב במשך כל 3 חודשים בשנתיים הראשונות, ולאחר מכן כל חצי שנה. הנטייה לחזרת הגידול היא בעיקר בשנתיים הראשונות - 80% מהחזרות של הגידול מתרחשות במהלך שנתיים אלו.

המדד הפרוגנוסטי העיקרי בסרטני הפות הוא מידת המעורבות של בלוטות לימפה. במידה ואין מעורבות לימפטית, הפרוגנוזה הינה 90% כאשר במידה וקיימת מעורבות לימפטית הפרוגנוזה עלולה להגיע ל- 40%.